I / LES OPTIONS THERAPEUTIQUES UTILISEES :


- La contention élastique par bandes / mi-bas, bas / collants :
La compression diminue le calibre des veines dilatées et augmente la vitesse de circulation du sang (prévention des phlébites).
C'est un complément indispensable en cas de station debout ou assise prolongée, ou en cas de chirurgie à risque.
Elle est également indispensable pendant la durée du traitement sclérosant et dans les suites post-opératoires.

- Les cures thermales :
Réellement bénéfiques pour les séquelles de thrombose veineuse profondes ou superficielles, elles compléteront utilement des séances de sclérose, ou après chirurgie.

- Le drainage lymphatique manuel :
Ce type de massage permet une résorption souvent efficace des oedèmes.

- Les veinotoniques :
Ils visent à tonifier la paroi veineuse et à améliorer la fluidité du sang. Leur efficacité dans les douleurs veineuses n'est plus à démontrer.

- La sclérothérapie :
C'est une destruction "chimique" des varices.


1 -> après vérification de la bonne position de l'aiguille (aspiration du sang dans la seringue), 2 -> un produit corrosif appelé "sclérosant" est injecté dans la varice; 3 -> la varice se spasme puis, 4 -> elle se "sclérose et se détruit alors progressivement.
Pour une plus grande précision, en particulier pour des varices d'accès difficile, cette sclérothérapie peut utilement être guidée par une échographie.
La pratique de la sclérose sous forme de mousse sera réservée à des cas particuliers.
=> Le guidage échographique des traitements sclérosants est, avec la phlébectomie ambulatoire, les deux méthodes qui ont le plus révolutionné la thérapeutique phlébologique ces dernières années.

- L'électrocoagulation haute-fréquence (4000 Hz) :
Seuls les petits vaisseaux peuvent en bénéficier en association parfois en une même séance avec la sclérothérapie pour potentialiser cette méthode.

- Le choc thermique ( Neurocryostimulaton ) permet d'atténuer les douleurs, de diminuer les réactions inflammatoires, de traiter les oedèmes. Il s'agit de propulser, sous haute pression, du CO2 à la température de -78°C.

- Le traitement chirurgical ambulatoire (1/2 journée d'hospitalisation) : la phlébectomie ambulatoire, le stripping, le laser endo-veineux :
c'est une destruction "physique" des varices: la veine est entièrement retirée avec la phlébectomie ambulatoire ou le stripping contrairement aux précédentes méthodes.
L'échographie couplée au döppler a permis de révolutionner ces différents traitements chirurgicaux par un meilleur repérage des varices (position de la veine, étude de son diamètre et de sa profondeur, anomalies anatomiques...). Avant l'intervention, une cartographie précise sera donc effectuée avec un marquage sur la peau.


(1) La phlébectomie ambulatoire se pratique sous anesthésie locale (Xylocaïne®) avec ou sans potentialisation par un autre traitement sédatif. Elle permet l'extraction de varices de préférence superficielles, et ce quelle que soit leur grosseur, grâce à un crochet spécial (crochet de Muller ou de Ramelet). Les cicatrices sont minuscules (1 à 3 mm). La supériorité esthétique de cette méthode, ainsi que les résultats à long terme lui confèrent un réel avantage par rapport à la sclérose des veines variqueuses superficielles.


(2) Le stripping par invagination (retournement de la varice). Une fine tige souple en plastique (appelée stripper) est introduite dans la varice, en général depuis la cheville. Ce "stripper" est ressorti à l'autre extrémité de la veine. Le retrait de cette tige permet, après ligature de la partie distale de la veine, un retournement en "doigt de gant" et l' extraction sur une mèche de cette varice. Les cicatrices mesurent 5 mm environ. Comme pour la phlébectomie ambulatoire, ce stripping est pratiquement indolore.
(3) Le laser endo-veineux:
Une fibre laser est introduite dans la varice ; l'effet thermique entraine des destructions point par point du vaisseau lors du retrait progressif de la sonde. Cette technique rend possible le traitement des varices perforantes souvent associées à une communication avec une artériole (pas de lésion chirurgicale artérielle / pas de diffusion de produit sclérosant dans l'artériole).


II / LES AUTRES OPTIONS THERAPEUTIQUES :

- La sclérose à la mousse : cette technique datant de plus de 30 ans et récemment remise au goût du jour nous semble à priori à éviter en pratique courante car n'apportant pas suffisamment la preuve de sa totale innocuité lors qu'elle est utilisée pour le traitement des gros troncs saphéniens (stérilité de l'air injecté / risque d'embols gazeux); sauf contre-indication exceptionnelle, un axe saphénien doit se retirer chirurgicalement . Ses indications doivent donc rester très limitées, bien que son efficacité soit incontestablement supérieure à une sclérothérapie classique.
- Le laser des varicosités n'a pas tenu ses promesses : il est souvent inefficace et il dépigmente parfois d'une manière indélébile la peau. Sa seule indication reste le "matting", c'est à dire les nappes de micro-varicosités de type angiomateux.
- La cryosclérose qui est une destruction par le froid grâce à une sonde réfrigérée introduite à l'intérieur de la varice n'est pas supérieure à la sclérothérapie ; mais avec des désagréments douloureux en plus, dus au calibre de la sonde et à des difficultés des réglages de la température. Elle est pratiquement abandonnée.
- La cryo-sclérothérapie consiste à réfrigérer à - 40 degré Celsius le produit sclérosant. Utilisation essentiellement au Brésil.
- Le cryoéveinage, c'est à dire un stripping interne utilisant comme tige d'éveinage la sonde génératrice de froid utilisée pour la cryosclérose, n'est pas une méthode à conseiller : le calibre important de la sonde ainsi que sa rigidité imposent des incisions importantes et multiples.
- La Cure Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire (CHIVA) se proposait de réorienter la circulation sanguine grâce à des ligatures veineuses judicieusement disposées ; en dépit d'une théorie qui avait pu paraitre séduisante, elle a maintenant fait largement la preuve de son inefficacité.
- La méthode Closure® réalise une oblitération thermique par thermofréquence. Son coût reste élevé par rapport aux autres méthodes. Elle ne s'adresse, du fait de la rigidité de la sonde, qu'à des axes veineux saphéniens relativement rectilignes.
- Le stripping par voie externe: un anneau métallique à bord tranchant est introduit autour de la veine et l'isole progressivement. Le traumatisme étant plus important, les suites opératoires sont souvent douloureuses.
- Le stripping par olive. C'est un stripping par voie interne mais avec la mise en place à l'autre extrémité de la veine d'un dispositif plus ou moins volumineux (1 cm à 1,5 cm) appelé "olive". Les incisions sont plus importantes et les suites post-opératoires souvent douloureuses.
- Le Venocuff II® est un système australien qui permettrait, par un manchonnage compressif autour de la veine, de restaurer sa fonction valvulaire.
- Le TriVex® System permettrait une meilleure visualisation (par illumination) des zones variqueuses; cet apport permettrait une diminution significative des micro-incisions lors des phlébectomies ambulatoires, et pourrait bénéficer aux thérapeutes faiblement expérimentés.