L'ECHO-DOPPLER DES VEINES:
PREAMBULE :
Tout examen complémentaire comme l'échographie doit être précédé d'un solide examen médical, par souci de fiabilité.
La tendance anglo-saxonne actuelle favorise la formation de techniciens non-médecins en échographie; si cette attitude n'est pas criticable pour des demandes bien précises, il nous semble que cette pratique ne soit pas souhaitable pour le traitement des varices, que ce soit par le laser endo-veineux, pour une phlébectomie ambulatoire ou un stripping. Le praticien qui va effectuer un geste chirurgical devrait se former en échographie et effectuer lui-même ses examens.
PRINCIPE DE L'ECHOGRAPHIE COUPLEE AU DOPPLER PULSE :
- L'échographie est basée sur la réflexion des ultra-sons sur les tissus, et permet la visualisation des veines (sondes de haute fréquence de 7,5 MHz), mais aussi des artères et de toutes les structures environnantes.
- Le döppler utilise également une émission-réception d'ultra-sons et permet une étude des flux à l'intérieur du vaisseau étudié. Les appareils actuels utilisent une émission pulsée d'ultra-sons (5 Mhz) et permettent ainsi de se positionner très précisément sur le vaisseau à étudier.
- Des améliorations à ces techniques ont rendu encore plus fiable ces examens :
° apport de la couleur (étude du sens de circulation du sang),
° döppler puissance (étude des basses vitesses).
DEROULEMENT DE L'EXAMEN :
- Les ultra-sons se propagent difficilement dans l'air; il faut donc interposer un gel aqueux entre la sonde et la peau pour faciliter la propagation des ultra-sons.
- L'examen se déroule en position debout, assise et couchée; la position allongée facilite le repérage exact des varices à traiter chirurgicalement.
- L'examen va vérifier l'intégrité des veines profondes (absence ou séquelles de phlébite), dépister les éventuelles anomalies anatomiques et permettre le marquage cutané des varices pour toute intervention chirurgicale.
- Echographe (écho-döppler couleur avec modes énergie et 3D),
- avec ses deux sondes (en fonction de la profondeur du vaisseau),
- et le gel échographique (indispensable car les Ultra-Sons sont arrêtés par l'air).
COMMENT LIRE L'EXAMEN :
- Selon l'inclinaison de la sonde d'échographie, l'image qui est visualisée sur l'écran montre le vaisseau en coupe transversale (la sonde est perpendiculaire à la veine) ou longitudinale (la sonde est parallèle à la veine).
Le haut de l'image représente la superficie (la peau), et le bas de l'image la profondeur maximale explorée par la sonde.
L'image la plus classique est une image en noir et blanc (la qualité des échographes actuels permet de visualiser aisément les valvules veineuses et même le sang dans certaines situations).
- Le codage couleur classique apporte d'autres éléments en visualisant la circulation et son sens, et uniquement cela (la couleur bleue ou rouge n'indique pas qu'il s'agit d'une veine ou d'une artère !).
Le codage couleur en mode puissance améliore la visualisation des flux lents (veine en partie oblitérée comme dans les phlébites ou les traitements sclérosants incomplets ...).
_ La courbe döppler visualise sur un graphique, qui se lit de gauche à droite, la quantité et le sens de circulation du sang. L'échelle des temps est en abscisse, et la puissance (c'est à dire la quantité de sang) est en ordonnée; le sens de circulation est donné en continu (et non pas en instantané comme sur la seule image codée en couleur) par la visualisation au dessus ou en dessous de la ligne d'abscisse des temps.
Coupe transversale d'une veine saphène interne à la cuisse (en position debout), et coupe longitudinale:
Indication de la fenêtre de mesure döppler (entre les 2 index).
En bas, visualisation du flux provoqué par une compression (la veine n'est donc pas oblitérée)
Le relachement de la compression des muscles du mollet montre un bref reflux (circulation en sens inverse).
Varice perforante visualisée lors de la compression:
L'aponévrose (ligne horizontale) est ici bien visible, ainsi que la direction superficie-profondeur du vaisseau.
Le reflux persiste longtemps après la décompression, et témoigne donc d'une atteinte sévère.
Oblitération partielle veineuse : déjà visible sur le cliché en noir et blanc, 
le codage couleur en mode puissance permet de confirmer l'oblitération (seule la partie colorée est perméable).
En pratique, l'échographie est actuellement indispensable pour :
- poser l'indication d'un éventuel traitement chirurgical des varices et éliminer les contre-indications (étude des voies veineuses profondes...).
- proposer un choix judicieux de méthode chirurgicale; le calibre, la profondeur, les anomalies anatomiques, ainsi que toutes les particularités morphologiques des veines devront être prises en compte pour un tel choix.
- établir en pré-opératoire, une " cartographie ", c'est à dire un marquage sur la peau des trajets variqueux à traiter.
L'avenir permettra sans-doute une approche encore plus précis grâce à l'écho-döppler tridimensionnel en temps réel.
